Akutversorgung

Gegenwärtig gliedert sich in Deutschland die gesundheitliche Behandlung und Versorgung in drei Bereiche: In der Primärversorgung erfolgt die medizinische Behandlung ambulant durch niedergelassene Haus- und Fachärzt*innen. Die Akutversorgung wird insbesondere stationär in Krankenhäusern mit zunehmender Forderung nach Ambulantisierung geleistet. Der dritte Bereich ist die ambulante und stationäre medizinische Rehabilitation (Rehabilitation und Teilhabe).

Gerade in den letzten Jahren wurde verstärkt eine Ambulantisierung für die Akutversorgung gefordert. Dies hat insbesondere ökonomische Beweggründe, da manche medizinischen Leistungen und Behandlungen durchaus ambulant mit einem deutlich geringeren monetären Aufwand erbracht werden könn(t)en. Auch im internationalen Vergleich ist Entwicklungspotential für Deutschland erkennbar. Bei begrenzt zur Verfügung stehenden Mitteln ist es angezeigt, das Patient*innenwohl, die Bedarfsgerechtigkeit und Angemessenheit des Ressourceneinsatzes im Fokus zu haben.

In diesem Prozess der Ambulantisierung nach dem Grundsatz ambulant vor stationäre ist allerdings der rein medizinische Fokus nicht ausreichend. Bislang sind jedoch Bedarfe, die sich aus der Lebenssituation von akut oder chronisch erkrankten Menschen ergeben, nicht angemessen bedacht. Die notwendige psychosoziale und sozialrechtliche Beratung und Begleitung ist beispielsweise im stationären und ambulanten Kontext unterschiedlichen rechtlichen und strukturellen Bedingungen unterworfen. Dies bringt Regelungs- und Handlungsbedarfe mit sich.

Sektorenübergreifende Versorgung und Begleitung

Die Trennung der gesundheitlichen Versorgung in einen ambulanten und einen stationären Sektor führt häufig zu Reibungsverlusten, die einer ganzheitlichen bedarfsgerechten Betrachtung der Menschen entgegenstehen. Eine am Menschen und den individuellen Behandlungspfaden ausgerichtete Perspektive kommt dabei zu kurz. Für ambulante Patient*innen in Krankenhäusern oder im haus- und fachärztlichen Bereich stehen bisher aber nicht die gleichen psychosozialen Beratungs- und Begleitungsangebote wie für stationäre Patient*innen systematisch zur Verfügung. Für die ganzheitliche medizinische Versorgung über Sektorengrenzen hinweg ist die Verfügbarkeit der psychosozialen Kompetenz der Sozialen Arbeit sowohl stationär als auch ambulant erforderlich. Für die Steuerung der Patient*innenversorgung hin zu ganzheitlichen Versorgungspfaden ist die Soziale Arbeit als Lotse einzubinden, um die Versorgung nachhaltig zu verbessern.

Soziale Arbeit in Akutkrankenhäusern

Zur Unterstützung von Patient*innen und ihren Angehörigen werden bereits seit Beginn des 20. Jahrhunderts psychosoziale Hilfen durch Sozialdienste in Krankenhäusern angeboten. Auch für die DVSG ist die Soziale Arbeit in Akutkrankenhäusern traditionell eines der zentralen Themen. Gesundheitliche Beeinträchtigungen und deren Auswirkungen im Zusammenhang mit individuellen Lebenssituationen bedingen oftmals einen psycho-sozialen und sozialrechtlichen Beratungsbedarf. Denn: Erkrankungen können vorübergehend oder dauerhaft Folgen mit sich bringen, z. B. eingeschränkte Mobilität, Pflegebedürftigkeit, drohende Arbeitsunfähigkeit, geringeres Einkommen, verminderte Belastungs- und Leistungsfähigkeit oder die Neuorganisation des sozialen Netzwerkes bzw. Rollengefüges in der Familie. Auch kann das Auftreten einer Erkrankung oder eine verzögerte Genesung eng mit einer psycho-sozialen Determinante verknüpft sein. Dementsprechend sieht der Gesetzgeber für Akutkrankenhäuser obligatorisch eine entsprechende psychosoziale Beratung, Begleitung und Unterstützung für die Patient*innen und die Bezugspersonen vor. In vielen Häusern wird diese Beratung durch Sozialarbeiter*innen in Sozialdiensten umgesetzt.

Datenlage und Handlungsbedarf

Laut Angaben des statistischen Bundesamtes für das Jahr 2018 sind in 1 310 Krankenhäusern 10 261 Sozialarbeiter*innen vorwiegend in Teilzeit tätig. Allerdings ist die Soziale Arbeit als Profession mit ihrem spezifischen Aufgabengebiet und Kompetenzprofil im Gesundheitswesen bundesweit sowie landesrechtlich nicht verbindlich in gesetzlichen Bestimmungen verankert. Nach wie vor fehlen in über 600 Krankenhäusern Sozialarbeiter*innen. Ein Handlungsbedarf, der dringend von den Beteiligten aufzugreifen und zu verändern ist. Konkrete Forderungen sind in dem  Profilbericht Soziale Arbeit im Krankenhaus formuliert

Auch auf dem Hintergrund der steigenden Bedeutung der Kontextfaktoren und der Förderung sozialer Teilhabe ist die Zugehörigkeit der Sozialen Arbeit herauszustellen und mit Verbindlichkeit und Qualitätsanforderungen zu hinterlegen. Die Notwendigkeit der Profilschärfung der Sozialen Arbeit und der stärkeren rechtlichen Verankerung liegt also auf der Hand (Empfehlungen zur Positionierung der gesundheitsbezogenen Sozialen Arbeit).

Leistungen der Sozialen Arbeit im Krankenhaus

Soziale Arbeit ergänzt die ärztliche, pflegerische und therapeutische Versorgung und Behandlung im Krankenhaus durch umfassende und bedarfsgerechte Interventionen. Die Interventionen sind auf Lösungen von Problemen im Zusammenhang mit einer Erkrankung, den Funktionsstörungen, Einschränkungen der Aktivitäten oder Teilhabe sowie der Beratung und Organisation einer bedarfsgerechten Rehabilitation und Nachsorge gerichtet. Sie bewirken eine soziale Sicherung, psychosoziale Förderung sowie soziale Unterstützung der erkrankten Person. Im Mittelpunkt steht dabei die Förderung der Selbstbestimmung und der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Wesentlich zur Sicherstellung einer nachhaltigen Gesundheitsversorgung ist der Einbezug der individuellen Lebenswelt der Patient*innen. Dies setzt die Soziale Arbeit in der Beratung um. Einen Überblick der Produkte und Leistungen der Sozialen Arbeit gibt die DVSG-Broschüre Produkt- und Leistungsbeschreibung für die Soziale Arbeit im Gesundheitswesen (2019).

Qualitätssicherung und Dokumentation

Damit die Soziale Arbeit im Behandlungsprozess einbezogen werden und ihre Interventionen wirkungsvoll umsetzen kann, ist eine Anbindung an den krankenhausinternen und sektorenübergreifenden Datentransfer sowie eine nachvollziehbare Dokumentation und Qualitätssicherung erforderlich. Entsprechend ist die Soziale Arbeit in den klinikinternen und sektorenübergreifenden Qualitätsmanagement- sowie Datentransferprozessen obligatorisch einzubinden. Dies erfolgt in den Krankenhäusern sehr unterschiedlich und ist beispielsweise von geregelten Verantwortlichkeiten, Prozessabläufen sowie Krankenhaus-Information-Systemen abhängig.

- Hinweise zur Anwendung für die Kodierung psychosozialer Tätigkeiten als OPS-Ziffern sind z. B. in den Kodierleitfäden der Bundesarbeitsgemeinschaft Psychosoziale Versorgung im Akutkrankenhaus (BAG-PVA) ersichtlich.

Nahtlose Versorgung durch Entlassmanagement

Eng verflochten mit der individuellen psychosozialen und sozialrechtlichen Beratung und Begleitung ist das gesetzlich vorgeschriebene Entlassmanagement zur Sicherstellung der nachstationären Versorgung nach einem Krankenhausaufenthalt. Entlassmanagement hat als Versorgungsaufgabe der Krankenhäuser seit der Einführung des Fallpauschalensystems zur Abrechnung von Krankenhausleistungen (DRGs) und der damit unter anderem einhergehenden Verkürzung der stationären Behandlungsdauer an Bedeutung gewonnen.

Die Soziale Arbeit ist im interdisziplinären Entlassmanagement als eine Akteur*in neben den Ärzt*innen, der Pflege und weiteren Berufsgruppen beteiligt. Im Fokus des Entlassmanagements durch die Soziale Arbeit steht die Beratung der erkrankten Person mit jeweiligen Bezugspersonen sowie die Sicherstellung und Initiierung der nachstationären psychosozialen, rehabilitativen oder pflegerischen Leistungen. Aus Sicht der DVSG erzielen die gesetzlichen Regelungen des Versorgungs- und Entlassmanagements (Rahmenvertrag Entlassmanagement) in der praktischen Umsetzung nicht ausreichende Wirkung. Nach wie vor sind die Empfehlungen aus dem Positionspapier Entlassmanagement aus dem Jahr 2013 als Handlungsbedarfe zu konstatieren. Auch kommt es in der Umsetzung bundesweit bei den Beteiligten immer noch zu vielen offenen Fragen und Problemen. Die DVSG hat in einem Dokument häufig gestellte Fragen und Antworten dazu gebündelt (FAQ Entlassmanagement Akut).

Beratung darf nicht allein an einen Krankenhausaufenthalt gebunden sein

Der fachliche Auftrag der Sozialen Arbeit im Krankenhaus ist zwar durchaus sektorenübergreifend angelegt. Die psychosoziale Beratung und Begleitung durch Sozialdienste ist aber bislang grundsätzlich an einen stationären Aufenthalt gebunden. Aufgrund der drastischen Reduzierung der stationären Behandlungszeit und der damit einhergehenden Erhöhung ambulanter Behandlungen besteht die Gefahr, dass Patient*innen keine psychosozialen oder sozialrechtlichen Beratungsleistungen erhalten. Dadurch werden individuelle Bedarfe an Beratung und Unterstützung oftmals nicht rechtzeitig erkannt. Aufgefangen werden kann dies durch psychosoziale indikations-, themen- und sektorenübergreifende Beratungsstrukturen und –leistungen unter Einbindung von Sozialarbeiter*innen. Diese sollten bedarfsgerecht flächendeckend und unabhängig von einem Krankenhausaufenthalt oder einer akuten medizinischen Behandlungsnotwendigkeit zur Verfügung stellen. Das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf zeigt beispielhaft wie eine qualifizierte Sozialberatung für ambulante und teilstationäre Patient*innen durch den klinikeigenen Sozialdienst ermöglicht werden kann. (Beitrag von Johannes Petereit aus dem FORUM sozialarbeit + gesundheit 4/2020)

Integration Sozialer Arbeit in Notfallzentren

In den vom Sachverständigenrat für Gesundheit im Jahr 2018 erstellten Gutachten sind Vorschläge für eine verbesserte bedarfsgerechte Steuerung und integrierte Notfallversorgung entwickelt. Auch für Notaufnahmen besteht derzeit keine regelhafte Finanzierung für eine Beratung und Begleitung durch Sozialarbeiter*innen. Obwohl gerade dort Menschen mit psychosozialen und sozialrechtlichen Schwierigkeiten, schnell und passgenaue Beratung und Lösungen benötigen. Dies trifft beispielsweise für Menschen ohne Krankenversicherungsschutz zu oder für Personen mit einer psychosozialen oder pflegerischen Notlage mit Auswirkungen auf deren gesundheitliche Situation. Aus Sicht der DVSG ist es unerlässlich, im Rahmen der Reform der Notfallversorgung die Beratungskompetenz der Sozialen Arbeit in sogenannte integrierte Notfallzentren einzubeziehen. Entsprechend sollte die Beratung durch die Soziale Arbeit in die Finanzierung und Personalplanung fest eingeplant werden. (Beitrag von Ulrike Kramer aus dem FORUM sozialarbeit + gesundheit 4/2020).

Soziale Arbeit in der gesundheitsbezogenen ambulanten Beratung

Im ambulanten Bereich existiert ein breites Spektrum an gesundheitsbezogenen Beratungsstellen, die die psychosoziale Beratung und Begleitung von (chronisch-)erkrankten, behinderten und pflegebedürftigen Menschen wahrnehmen. Fachkräfte der Sozialen Arbeit haben innerhalb dieser ambulanten Beratungsstellen ihren festen Platz. Sie übernehmen die Beratung und Unterstützung bei sozialen, beruflichen und materiellen Problemlagen sowie psychischen Belastungen, führen gesundheitsedukative Maßnahmen durch und nehmen eine leistungserschließende und leistungskoordinierende Funktion wahr.

Die existierende Beratungslandschaft ist durch ein Nebeneinander von Bundes-, Landes- und kommunalen Trägern und durch segmentierte Zuständigkeiten des Gesundheits- und des Sozialwesens gekennzeichnet. Es fehlt insgesamt ein geregelter und bedarfsdeckender Zugang für gesundheitlich beeinträchtigte Personen. Ein wesentlicher Grund dafür ist die bislang regional sehr verschiedene bis nicht vorhandene Regelfinanzierung dieser Angebote.

Ansprechpersonen für das Thema Akutversorgung bei der DVSG

Cindy Stoklossa

Sibylle Kraus

Johannes Petereit