Übergangspflege im Krankenhaus

Seit dem 20.07.2021 besteht unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus gemäß § 39e SGB V. Die Umsetzung dieser neuen Regelung im Krankenversicherungsgesetz ist insbesondere für Krankenhausbetreiber*innen, Entscheider*innen und Mitarbeiter*innen, die im Entlassmanagement eingebunden sind, mit vielen Herausforderungen verbunden. Als Hilfestellung und Orientierung für den Berufsalltag hat die DVSG deshalb eine Übersicht mit Antworten zu häufig gestellten Fragen (FAQ) entwickelt. Die Hinweise dieser FAQ basieren auf fachlicher, nicht auf juristischer Einschätzung und sind ohne Gewähr. Die Umsetzung der Vorgaben in den einzelnen Krankenhäusern ist eine Organisationspflicht der Krankenhausträger und obliegt der Verantwortung der Geschäftsführung. Die Auslegungen für jedes Krankenhaus sind daher in Abstimmung mit der jeweiligen Geschäftsführung und dem klinikinternen Justiziariat zu treffen.

Im Folgenden werden Erfahrungen und Rückmeldungen zum Verständnis und zu den Auslegungsmöglichkeiten der Regelungen zur Übergangspflege im Krankenhaus aufgezeigt. Diese bieten jedoch keine abschließende Rechtssicherheit. Vielmehr sind es Anregungen für die klinikinterne Umsetzung.

FAQ Übergangspflege im Krankenhaus
(aktualisiert 28.11.2022)

Übergangspflege im Krankenhaus nach § 39e SGB V

Gemäß § 39e SGB V werden Leistungen der Übergangspflege im Krankenhaus von den Krankenkassen erbracht, wenn im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erforderliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß § 40 SGB V oder Pflegeleistungen nach SGB XI nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können.

Übergangspflege im Krankenhaus ist ausschließlich im unmittelbaren Anschluss an eine abgeschlossene stationäre Krankenhausbehandlung möglich. Diese kann nur in dem Krankenhaus erbracht werden, in dem die Behandlung erfolgt ist. Als Grundlage für die Zuordnung dient das Standortkennzeichen (IK-Nummer), d. h. zwischen Krankenhausstandorten, die derselben IK-Nummer zuzuordnen sind, ist eine Verlegung möglich.

Die Übergangspflege im Krankenhaus ist als eigenständiger Leistungsbereich definiert und nicht Bestandteil der Krankenhausbehandlung. Sie wird ausschließlich nachrangig zu den genannten Leistungen der Anschlussversorgung erbracht und ist somit als versorgungssichernde Ersatzvornahme zu bewerten.

Antworten zu häufig gestellten Fragen (FAQ)

Die rechtliche Grundlage für die Übergangspflege im Krankenhaus ist geregelt in § 39e SGB V.

Die Übergangspflege im Krankenhaus beinhaltet die notwendige Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung der Versicherten, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung. Die konkrete Umsetzung obliegt dem Krankenhausträger.

Übergangspflege kann als Anschlussversorgung im Krankenhaus nur für diejenigen Patient*innen erbracht werden,

  • die einen Bedarf an Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß § 40 SGB V oder Pflegeleistungen nach dem Elften Buch aufweisen und
  • für die die entsprechenden Leistungen nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können.

Für die Dokumentation ist das Muster zur Dokumentation der Übergangspflege im Krankenhaus zu verwenden. Die Vorgaben wurden in der sogenannten Dokumentations-Vereinbarung Übergangspflege vom 31.10.2021 zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherungen vereinbart. Es empfiehlt sich daher, dieses Muster im Krankenhausinformationssystem (KIS) mit Verknüpfung zu den bereits erhobenen Daten zu integrieren. Alternativ besteht die Möglichkeit, die von einigen Portalanbietern auf der jeweiligen Suchplattform integrierte Muster-Dokumentation zu nutzen.

Entsprechend der Dokumentations-Vereinbarung Übergangspflege im Krankenhaus sind vom Krankenhaus im Einzelnen nachprüfbar zu dokumentieren:

  • die patient*innenindividuell erforderliche Anschlussversorgung,
  • Datum des Beginns der Organisation der Anschlussversorgung (in der Regel das Datum der Einbindung des Sozialdienstes),
  • die erfolgte Abstimmung der geeigneten Anschlussversorgung mit dem/der Patient*in und ggf. den Angehörigen oder der gesetzlichen Vertretung/Betreuung,
  • die Feststellung des Nachsorgebedarfs sowie der Antragsstellung an den Kostenträger auf Kostenübernahme (sofern erforderlich) mit Datum der Antragstellung,
  • die frühzeitige Einbindung der Krankenkasse, einschließlich der Information über die Erforderlichkeit der Anschlussversorgung sowie deren Art und Umfang,
  • die Anfrage von mindestens 20 für die erforderliche Anschlussversorgung geeigneten Einrichtungen bzw. Anbieter (Anschlussversorger) oder bei weniger als 20 vorhandenen geeigneten Anschlussversorgern, die Anfrage aller Anschlussversorger; in beiden Fällen jeweils mit Name, Datum der Anfrage und Ergebnis der Anfrage sowie die Angabe, ob internetbasierte Portale verwendet wurden und
  • die Angabe, ob die erforderliche Anschlussversorgung nach Abschluss der Übergangspflege im Krankenhaus sichergestellt werden konnte oder nicht mehr erforderlich war.

Nein. Der Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus gilt nur bei individuellem Bedarf an der in § 39e SGB V genannten Anschlussversorgung, nämlich: Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß § 40 SGB V oder Pflegeleistungen nach SGB XI.
Andere entlassverzögernde Bedingungen, wie z. B. eine aufwendige Kostenträgerermittlung bzw. Nichtversicherte sowie andere erforderliche, aber fehlende oder zeitgerecht zur Verfügung stehende Nachversorgungsangebote begründen dagegen keinen Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus, obgleich sie in der Praxis ebenso schwierig zu organisieren sind. Dazu gehören beispielsweise die Verlegung in neurologische oder geriatrische Frührehabilitation, in ein stationäres Hospiz oder eine Versorgung durch SAPV (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung); weiterhin der Bereich der Eingliederungshilfe oder die psychiatrische Nachversorgung für Menschen, die in geschlossenen Wohneinrichtungen untergebracht werden müssen. Die Geriatrische Rehabilitation wiederum ist zulässig, da es sich hier um eine Leistung gemäß § 40 SGB V handelt.

Nein. De Facto ist die Übergangspflege im Krankenhaus kein neues Leistungsangebot der Krankenhäuser; es handelt sich um einen Rechtsanspruch der Versicherten gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung. Sie dient der Abrechnung von Leistungen zur ersatzweisen Weiterversorgung von Patient*innen über den geplanten Entlasstermin hinaus, wenn die Anspruchsvoraussetzungen für Übergangspflege im Krankenhaus erfüllt sind, d. h. wenn insbesondere die erforderliche nachstationäre Versorgung, z. B. aufgrund fehlender Plätze oder Wartezeiten auf Versorgungsplätze, (noch) nicht zum Entlasstermin zur Verfügung steht.

Kosten der Übergangspflege im Krankenhaus werden für längstens 10 Tage je Krankenhausbehandlung (d. h. je Fall) von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen.

Wenn eine geeignete Anschlussversorgung zum geplanten Entlasszeitpunkt möglich ist, kann keine Übergangspflege im Krankenhaus in Anspruch genommen werden. Allerdings besteht in dem Begriff des ‚Geeignet-Seins‘ ein Interpretationsspielraum. Dies macht es erforderlich, die Eignung der gewählten Anschlussversorgungsmöglichkeiten in der individuellen Situation nachvollziehbar und klar zu begründen und zu dokumentieren.

Sollte ein*e Patient*in während der Übergangspflege wieder krankenhausbehandlungsbedürftig werden und nach dieser erneuten Krankenhausbehandlung bestünde zum geplanten Entlassungstermin Bedarf an Anschlussversorgung aus dem festgelegten Spektrum, der jedoch nicht nahtlos umgesetzt werden kann, besteht ein erneuter Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus für maximal 10 Tage.

Die Umsetzung einer Übergangspflege im Krankenhaus erfordert umfangreiche Vorbereitungen in Bezug auf die Organisation und Strukturierung der erforderlichen Versorgungsprozesse. Diesen hohen Aufwand zur Ermöglichung der Leistung und Abrechnung der Übergangspflege betreiben nicht alle Krankenhäuser, so dass der Leistungsbereich Übergangpflege nicht in allen Krankenhäusern umgesetzt wird. Die je Bundesland verhandelte Vergütung steht nach Ansicht vieler Vertreter*innen von Krankenhäusern bislang in keinem Verhältnis zu dem für die Umsetzung von Übergangspflege erforderlichen Aufwand.

Gemäß § 39e SGB V erbringt die Krankenkasse Leistungen der Übergangspflege in dem Krankenhaus, in dem die Behandlung erfolgt ist. Übergangspflege ist eine Leistung der Krankenkassen, wenn die erforderliche Anschlussversorgung nicht unmittelbar nach dem Krankenhausaufenthalt erbracht werden kann. Aus Sicht vieler Vertreter*innen von Krankenhäusern handelt es sich somit nicht um einen neuen Leistungsbereich für die Patient*innen, sondern um eine Abrechnungsziffer in einer definierten Problemkonstellation. Ob diese Abrechnung im Einzelfall zum Tragen kommt, obliegt den Krankenhäusern.

Nein. Dieses Angebot und die Regelung gibt es gemäß § 39e SGB V ausschließlich im Krankenhaus.

Übergangspflege im Krankenhaus gemäß § 39e SGB V und Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI
oder nach § 39c SGB V sind grundsätzlich verschiedene, voneinander unabhängige Leistungen mit unterschiedlichen Rechtsbereichen und Umfang. Ein zum Entlasstermin nicht zur Verfügung stehender Kurzzeitpflegeplatz kann im Einzelfall den Anspruch auf Übergangspflege begründen. Übergangspflege im Krankenhaus kommt grundsätzlich nachrangig in Betracht.

Ja. Erwachsene leisten zur Übergangspflege eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro für jeden Kalendertag, jährlich für maximal 28 Tage. Zahlungen für stationäre Behandlungen werden dabei angerechnet. Die Zuzahlungen werden bei der Belastungsgrenze berücksichtigt.

Grundsätzlich ist es möglich, dass eine Person weiter in der Übergangspflege des Krankenhauses verbleibt. Jedoch werden durch die Krankenkassen maximal 10 Tage Übergangspflege im Krankenhaus vergütet. Für länger andauernde Leistungen der Übergangspflege kann keine weitere Vergütung erwirkt werden.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der Privaten Krankenversicherungen haben eine „Gemeinsame Empfehlung zur Erbringung und Abrechnung einer Übergangspflege im Krankenhaus für privat krankenversicherte Patienten“ verabschiedet. Darin empfehlen sie den Krankenhäusern, Übergangspflege im Krankenhaus nach der Maßgabe der Dokumentations-Vereinbarung zu erbringen und den Unternehmen der Privaten Krankenversicherung, die entsprechende Vergütung zu erstatten. Es bleibt jedoch die Entscheidung der einzelnen Privaten Krankenversicherung, ob die Übergangspflege im Krankenhaus in das Leistungsspektrum aufgenommen wird und – im Falle einer Leistungsgewährung – ob die jeweilige Vergütungsvereinbarung anerkannt wird.

Die Feststellung des Nachsorgebedarfes sowie die Wahl einer geeigneten Anschlussversorgung sind bereits Bestandteil des Entlassmanagements während der Krankenhausbehandlung. Die Voraussetzungen für die Übergangspflege müssen bereits vor der Inanspruchnahme der Übergangspflege erfüllt sein. Dies beinhaltet insbesondere die Verpflichtung zum Einbezug der Krankenkassen, sobald erkennbar ist, dass Übergangspflege erforderlich sein wird. Des Weiteren muss nachgewiesen werden, dass mindestens 20 geeignete Nachversorger kontaktiert und deren Rückmeldungen dokumentiert wurden. Sollten keine 20 geeigneten Nachversorger zur Verfügung stehen, sind alle geeigneten Nachversorger zu kontaktieren und deren Rückmeldung zu dokumentieren.
Das Entlassmanagement ist während der Übergangspflege kontinuierlich fortzusetzen. In der 8. Änderungsvereinbarung des Rahmenvertrags Entlassmanagement gemäß § 39 Abs. 1a SGB V wurde festgelegt, dass die Möglichkeit zur Verordnung auf den Entlasstag aus der Übergangspflege verschoben wird bzw. die Verordnung von Hilfsmitteln bereits vor Entlassung aus der Übergangspflege verordnet werden dürfen, allerdings mit ergänzender Dokumentation des voraussichtlichen Entlassdatums aus der Übergangspflege.

In der Praxis kann es vorkommen, dass beispielsweise Krankenkassen die Versicherten auf diese Leistungsart hinweisen, jedoch seitens des Krankenhauses diese Lösung nicht angemessen oder umsetzbar erscheint. Übergangspflege im Krankenhaus ist eine lediglich nachrangige Leistung für eine fest definierte Personengruppe. Die Beratung durch den Sozialdienst als Grundlage für eine Entscheidungsfindung ist daher unverzichtbar. Die DVSG empfiehlt zudem eine Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse um klarzustellen, dass Übergangspflege nur der ersatzweisen Versorgungssicherung im Einzelfall dienen kann.

Bislang wurde in folgenden Bundesländern eine Vergütungsvereinbarung über das Nähere zur Leistungserbringung und Finanzierung der Übergangspflege abgeschlossen (Stand: 28.11.2022):

Auf Landesebene werden derzeit die Einzelheiten zu Umfang und Vergütung der Übergangspflege im Krankenhaus verhandelt. Es ist davon auszugehen, dass es Unterschiede zwischen den einzelnen Vereinbarungen in den Bundesländern geben wird. Es gilt jeweils die Vergütungsvereinbarung gemäß Standort des Krankenhauses, in dem die Übergangspflege erbracht wird.

Die DVSG empfiehlt unter anderem folgende Maßnahmen:

  • Enge Abstimmung mit der zuständigen IT und der Geschäftsführung zur Integration der Dokumentationsvereinbarung zur Übergangspflege im Krankenhaus in das Krankenhaus-Informations-System (KIS).
  • Enge Abstimmung des Sozialdienstes bzw. der für das Entlassmanagement Zuständigen mit dem Medizin-Controlling und den verantwortlichen Ärzt*innen mit Entscheidungsbefugnis zum konkreten Vorgehen bzgl. Festlegung des Entlasstermins.
  • Erarbeitung und Implementierung einer klinikinternen Evaluation in Abstimmung zwischen Sozialdienst/Entlassmanagement, Medizin-Controlling und Abrechnung.
  • Rückmeldung von Praxiserfahrungen an die DVSG zwecks Positionierung und Mitwirkung der DVSG bei der Weiterentwicklung der (gesetzlichen) Vorgaben.

Interessenvertreter*innen der Krankenhäuser sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie auf regionaler Ebene die einzelnen Landeskrankenhausgesellschaften. Diese sind auch Ansprechpartner*innen für konkrete (z. B. rechtliche und organisatorische) Fragen der Umsetzung der Übergangspflege im Krankenhaus.

Ihre Ansprechpersonen in der DVSG sind Sibylle Kraus und Cindy Stoklossa (Mitglieder des Gesamtvorstands) und Antje Liesener (Geschäftsstelle).

Sibylle Kraus

Gesamtvorstand DVSG
Dipl.-Sozialarbeiterin, Sozialmanagerin, Case Managerin (DGCC)
Alexianer St. Hedwig Kliniken Berlin
Leiterin Sozialdienst und Case Management
Große Hamburger Str. 5-11
10115 Berlin
Tel. 030 23112285
 Sibylle Kraus
Cindy Stoklossa

Gesamtvorstand DVSG
Diplom Sozialarbeiterin/-pädagogin, Master in Sozialmanagement
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Leitung Sozialdienst und Patientenmanagement
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Tel. 030 450571071
Mobil 0162 2020302
 Cindy Stoklossa
Antje Liesener

Geschäftsstelle
Schwerpunkt: Fachpolitische Vertretung, Fachkonzepte
Tel. 030 394064543
 Antje Liesener

Ihre Mitwirkung an der Weiterentwicklung der FAQ

Für die Weiterentwicklung der FAQ und für unsere Beteiligung an der Ausgestaltung der Vorgaben zur Umsetzung der Übergangspflege sind für uns Ihre Praxiserfahrungen besonders wertvoll. Melden Sie gerne Ihre Erfahrungen und Fragen entweder per E-Mail an info@dvsg.org oder über das Kontaktformular auf der DVSG-Webseite. Vielen Dank!